gototopgototop



                 


Аналитик как «козел отпущения» при отыгрываниях пациента «вовне»
Литература

Александр Николаевич Гришанов, супервизор, тренинговый аналитик Национальной Федерации Психоанализа.

В психоаналитической работе время от времени возникают необычные случаи, о которых хочется рассказать, естественно, соблюдая все моменты конфиденциальности. Работа с пациенткой, о которой говориться в статье, закончилась 6 лет назад и длилась примерно 2 года. Описание этого случая было представлено на Летней школе по психоанализу в Санкт-Петербурге в 2007г., а позже опубликовано в «Вестнике Психоанализа» №1-2007г. Представленная статья может показаться несколько сложной для ознакомления человеку, не знакомому с психоаналитической терминологией, но я не стал упрощать давно написанный текст, рекомендуя читающему просто уловить направление мысли, пропуская незнакомые термины. Если же у кого-то возникнет желание познакомиться ближе с изложением основ психоанализа, то могу порекомендовать книгу З.Фрейда «Введение в психоанализ. Лекции».

 

У меня в работе есть интересная пациентка с нарциссическими нарушениями личности. Как-то я сказал знакомому аналитику, что в работе идет процесс нормального «отыгрывания вовне» и пациентка даже подралась в автобусе. Выражение удивления на лице коллеги, когда он услышал эти слова, породило у меня некие сомнения в моем положительном восприятии данной ситуации. Мне представлялось, что в работе наблюдается нормальный процесс психического развития пациентки, в котором «отыгрывание вовне» являлось закономерной его составляющей. Отсутствие у меня негативных чувств по поводу ее асоциального поведения казалось также вполне закономерным, хотя я и испытывал сочувствие к посторонним людям, не по своей воле втянутыми в эти отыгрывания. Тем не менее, появился вопрос – о чем говорят негативные чувства или их отсутствие у аналитика при асоциальном отыгрывании пациента «вовне» во время анализа? Если же смотреть на эту ситуацию шире, то «отыгрывание вовне» заставляет задуматься о соприкосновении этики и техники в аналитической работе.

Х.Кохут пишет, что основное сопротивление со стороны грандиозной самости обусловлено ее асоциальной природой. В анализе происходит отклонение от зеркального переноса и использование инстинктивной энергии в форме асоциального отыгрывания, которое не связано с дефектами Супер-Эго, а определено прорывами «вытесненных аспектов грандиозной самости». Х.Кохут рассматривает отыгрывание, во-первых, как аутопластическую активность той стадии психологического развития, на которой внешний мир еще не катектирован нарциссическим либидо и, во-вторых, как форму коммуникации в архаичном восприятии мира, которое пока не позволяет провести различие между действиями и мыслями [1].

Вопрос, который задает Х.Кохут – должен или нет аналитик препятствовать асоциальной активности пациента вне кабинета? В контексте темы, обсуждаемой на Летней Школе, этот вопрос можно сформулировать так: в отношении каких случаев «отыгрываний вовне» аналитику целесообразно проявлять негативные реакции, и как вообще оценивать свои негативные чувства, если они есть, в отношении к асоциальным отыгрываниям пациента? В частности, не является ли аналитик «козлом отпущения», то есть человеком, на которого возлагается «моральная» ответственность за те «проказы», которые могут произойти при «отыгрываниях вовне» его подопечного?

В современном психоанализе делается вывод, что анализ невозможен без «отыгрываний вовне». По своей сути, отыгрывание близко к изменению, которое М.Балинт описывал как «новое начало». Х.Томэ и Х.Кэхеле пишут, что у аналитика нет выбора, кроме как признать «отыгрывание вовне» в качестве средства коммуникации, при этом диалог с пациентом строится таким образом, что позволяет аналитику выразить свое понимание «отыгрыванию вовне»[2].

Обратимся еще раз к Х.Кохуту. Он пишет, что если асоциальная активность пациента может причинить вред ему или другим и эта активность будет поводом к расследованию и наказанию, то надо откровенно сказать пациенту, чтобы он оставил свои зловещие планы. Подобную реакцию Х.Кохут предполагает в случаях пограничных психозов или необузданной импульсивности пациентов. В более «мягких» случаях, например, при истерических отыгрываниях, цель активности аналитика состоит в том, чтобы стимулировать вербализацию фантазий пациента в виде свободных ассоциаций. При нарциссических нарушениях Х.Кохут предлагает в интересах самосохранения пациента обратить внимание его Эго на то, что следует изменить асоциальное поведение, потому что «с точки зрения царящих в настоящее время нравов пациент подвергает себя опасности». В то же время, действия пациента нуждаются в неморализирующих интерпретациях – для расширения сферы влияния Эго пациента посредством инсайта [1]. Х.Томэ и Х.Кэхеле пишут, что «интерпретации, а не оценки и правила должны быть первейшим средствами, ограничивающими «отыгрывания вовне» в переносе, так чтобы оставалась возможность продуктивного процесса лечения» [2, с.421].

Х.Ракер в работе «Значение и использование контрпереноса» [3] пишет, что возможны два варианта контрпереносных чувств аналитика при асоциальных отыгрываниях пациента. В одном варианте - аналитик относится к определенным асоциальным действиям и определенным чертам характера пациента с некоторой «моральной нетерпимостью; он чувствует себя настроенным критически, как будто он в действительности Супер-Эго» [3, с.342]. В другом варианте - аналитик полностью разрешил свои собственные конфликты вокруг этих асоциальных тенденций, поэтому остается свободным от контрпереносного конфликта с соответствующими тенденциями пациента и способен избегать, насколько это возможно, интерпретаций в терминах морального Супер-Эго [3].

Кажется, что аналитик попал в двойственную ситуацию. С одной стороны, если он «нормальный» человек, то асоциальные действия пациента должны вызывать у него негативную реакцию и осуждение за такие поступки. С другой стороны, с точки зрения потребностей терапии, аналитик должен без осуждения принимать любые «проказы» пациента и только в крайних случаях, когда асоциальность пациента зашла слишком далеко, слегка пожурить его, взывая к его инстинкту самосохранения, как это рекомендует Х.Кохут [1]. Что при этом делать аналитику с его чувствами «нормального» человека?

Вспомним, что такое нравственность и что такое мораль. Нравственность - это всеобщая и безусловная система ценностей, а мораль - это конкретно-историческая система норм и правил. Какой системы отсчета должен придерживаться аналитик при асоциальном (аморальном для социума) «отыгрывании вовне» своего пациента? Х.Кохут, Х.Ракер и многие другие говорят, что аналитик занимает внеморальную, внеоценочную, но терапевтичную позицию в отношении пациента [1,2,3]. То есть любое асоциальное поведение пациента, если оно отвечает принципу его самосохранения, может укладываться в рамки нормального течения психоаналитического процесса, который приводит к психологическому росту пациента. Видимо, в такой ситуации предполагается, что аналитик является человеком нравственным и руководствуется принципом «помоги ближнему своему», то есть пациенту. При этом во благо пациента он закрывает глаза на то, что происходит нарушение определенных норм поведения, принятых в обществе. То есть, если аналитик человек совестливый, то как «козел отпущения» берет на себя вину пациента, а если нет – то об этом даже не задумывается.

Приведем несколько высказываний пациентки, о которой я упоминал выше:

  1. «Если автомобиль у дороги стоит так, что мешает мне, то я пинаю его ногой, чтобы сработала сигнализация. Пусть не ставят у меня на пути!».
  2. «Когда мне было года 4, а мальчику из моего подъезда лет 6, он иногда обзывал меня дурой. Теперь, когда я иду мимо его двери, то плюю на дверной звонок и в глазок, а если слюней хватает, то еще на почтовый ящик». (Пациентке 27 лет).
  3. Описывает, как спровоцировала драку с женщиной в автобусе. «Это так здорово! У меня настроение отличное часа два держалось. А когда я вышла из автобуса – я ощутила свое тело, что оно именно мое!»

Конечно, функции, которые выполняет «отыгрывание вовне» для пациента весьма разнообразны: оно помогает создать или восстановить чувство реальности; помогает избавиться от пассивных желаний; помогает решить проблему сепарации в подростковом возрасте; дает возможность почувствовать свою телесную целостность и многое другое. Однако сейчас речь идет о другом аспекте отыгрывания.

К чему приводят у аналитика асоциальные поступки пациента в форме отыгрывания вовне? Прежде всего, к разнообразным контрпереносным чувствам. Х.Ракер упоминает, что «чувство вины в контрпереносе являются важным источником контрпереносной тревоги, аналитик боится своей «моральной совести»… серьезное ухудшение состояния пациента может заставить аналитика пережить упрек со стороны собственного Супер-Эго, а также вызвать у него страх наказания. …Аналитик становится обвиняемым; его судят за то, что он является мучителем» [3, с.342]. Мне представляется, что подобная же ситуация может возникнуть и в результате асоциального поведения пациента. По существу, текущие результаты работы аналитика выносятся на всеобщее обозрение и им дается отнюдь не позитивная оценка. Хотя, конечно, аналитик может оправдаться перед собой и социумом за своего пациента, сказав, что работа еще не закончена, что все еще впереди.

Ситуация «отыгрывания вовне» иллюстрирует, что может происходить в случае, когда пациент принимает серьезные решения до завершения совместной работы, и того, каких негативных переживаний аналитик стремится избежать. Не секрет, что часто результатом прохождения анализа, могут быть существенные не только внутренние изменения, но и внешние перемены в жизни пациента, например, изменение семейного положения (развод), смена круга общения и т.д. Чтобы не быть «козлом отпущения» для окружающих, которые не всегда приветствуют изменения с близким человеком, аналитик предостерегает пациента от принятия им серьезных решений во время анализа. Тем самым аналитик снимает с себя определенную ответственность за пациента. В ситуации же «отыгрывания вовне» это не удается, в силу того, что анализ еще не закончен, и происходящее с пациентом связано с работой аналитика.

В ситуации асоциального отыгрывания функцию компенсации уснувшей совести пациента, а точнее ее неполной сформированности, берет на себя аналитик. Он контейнирует свои негативные переживания – свои страхи, чувство вины, возникающие при идентификации с пациентом или активизации своего Супер-Эго. Аналитик позволяет пациенту использовать окружающий мир в качестве игровой комнаты, в которой он должен психологически повзрослеть, и ему остается только посочувствовать тем людям, которые волею случая оказались в той же комнате с пациентом. Понятно, что и пациент, в то же время, становится орудием, с помощью которого удовлетворяются глубинные асоциальные потребности аналитика.

Мне кажется, что аналитик, признаёт он это или нет, но он несет ответственность перед собой за удержание пациента в рамках допустимого уровня асоциальности, то есть того уровня, который еще переносим для окружающих, а также за удержание себя в рамках того уровня вины, которую он готов взять на себя, как «козел отпущения» асоциального отыгрывания пациента. Видимо этот период «виноватости» аналитика заканчивается, когда пациент ощущает неадекватность своих поступков в социуме и просит аналитика оценить их с точки зрения «нормального» человека. Например, пациентка говорит, что аналитик, наверное, ее осуждает за то, что она в 6 утра включала дома громкую музыку, а соседи стучали в стенку.

Таким образом, способность аналитика переносить негативные чувства за асоциальное отыгрывание пациента и способность нести чувство вины за него, то есть быть «козлом отпущения», пока пациент «не вырастет», характеризует насколько «отыгрывание вовне» будет эффективной составляющей в терапии пациента.

Литература

  1. Кохут, Х. Анализ самости / Х.Кохут. М.: - «Когито-Центр», 2003. – 368с.
  2. Томэ, Х., Кэхеле, Х. Современный психоанализ. Т.1. Теория / Х.Томэ, Х.Кэхеле. М.: «Прогресс»-«Литера», 1996. – 576с.
  3. Ракер, Х. Значение и использование контрпереноса / Х.Ракер // Эра контрпереноса. – М.: Академический проект, 2005. – с.292 – 350.